Vorhofseptumverschlüsse

Der Vorhofseptumdefekt (ASD) ist der zweithäufigste angeborene Herzfehler. Unbehandelt führt er zur Belastung des rechten Herzens. Die häufigste Form, der Vorhofseptumdefekt vom Secundum-Typ, lässt sich heute zu 80% kathetergestützt, dass heißt ohne Herzoperation interventionell verschließen.

Ein persistierendes Foramen ovale (PFO) kann eine mögliche Ursache einer paradoxen Embolie sein. Diskutiert wird das PFO als Ursache des kryptogenen Schlaganfalls insbesondere wenn gleichzeitig eine Aussackung (Aneurysma) des Vorhofseptums vorliegt. Der prophylaktische Verschluss ist kathetertechnisch mit hoher Erfolgsrate möglich.

Der kathetertechnische Verschluss (Intervention) konkurriert mit der medikamentösen Antikoagulation (z. B. Markumartherapie). Ob dem Verschluss auch eine therapeutische Wirkung in der Migränebehandlung zukommen kann, ist Gegenstand laufender Studien. Die interventionelle Technik zum Verschluss von Vorhofdefekten ist in der Hand des Erfahrenen zu einem komplikationsarmen Verfahren gereift, das der Operation vorzuziehen ist. Es ist vom Kindesalter bis ins hohe Alter einsetzbar.

Die Ursache zerebraler Ischämien bei jüngeren Patienten bleibt trotz des Einsatzes moderner bildgebender Verfahren in ca. 35 % der Fälle ungeklärt. Dabei ist die Mehrzahl zerebraler Ischämien durch embolische Verschlüsse intrakranieller Gefäße verursacht. Vorhofflimmern, Herzklappenerkrankungen und Einschränkungen der linksventrikulären Funktion durch vorangegangene Herzinfarkte machen das Herz zur Quelle von Thromboembolien. Weitere Ursachen können atheromatöse Plaques der Aorta aszendens, des Aortenbogens oder der hirnversorgenden extrakraniellen Halsgefäße sein.

In den vergangenen Jahren ist dem persistierenden Foramen ovale in der Genese zerebraler Ischämien bei jüngeren Patienten eine besondere Bedeutung zugekommen. Dabei besteht der Mechanismus in einer paradoxen Embolisation, bei dem ein im venösen System generierter Thrombus durch einen rechts-links-Shunt in das arterielle System gerät und dort einen arteriellen Verschluss hervorruft. Dementsprechend erfährt der katheterinterventionelle Verschluß von Defekten der Vorhofscheidewand insbesondere des PFO gegenwärtig eine zunehmende klinische Bedeutung. Historisch stand bei den klinisch relevanten Shuntverbindungen über das Vorhofseptum zunächst der Vorhofseptumdefekt (ASD) im Vordergrund. Da ein hinreichend großer Links-rechts-Shunt unbehandelt über eine chronische Volumenbelastung des rechten Herzens und eine Mehrdurchblutung der Lungenstrombahn im Erwachsenenalter zu einer verminderten körperlichen Belastbarkeit, Herzrhythmusstörungen, einer verminderten Lebenserwartung und einer pulmonalhypertensiven Lungengefäßerkrankung führen kann, erfolgt der Verschluss des ASD – sofern rechtzeitig erkannt – in der Regel im Vorschulalter. Zahlenmäßig hat demgegenüber in den letzten Jahren der Verschluss eines persistierenden Foramen ovale (PFO) stärker an Bedeutung zugenommen.

Während es sich beim ASD um einen echten Substanzdefekt in der Vorhofscheidewand handelt, liegt dem PFO ein Ausbleiben der Verschmelzung der beiden Blätter, des Septum primum und des Septum secundum, die die Vorhofscheidewand bilden, zugrunde . Es gibt Hinweise darauf, dass es nicht vom Zufall abhängt, ob ein Foramen ovale offen bleibt, sondern vielmehr genetische Komponenten dafür entscheidend sind. Verschiedene Studien haben eine Häufigkeit des Vorliegens eines PFOs bei etwa 25 % der Bevölkerung gezeigt. Unter bestimmten Umständen kann ein PFO gravierende Krankheitszustände ermöglichen, verursachen oder verschlimmern. Dafür spielt ein Rechts-links-Shunt auf Vorhof ebene eine entscheidende Rolle. Dieser kann physiologisch bereits vorübergehend in der frühen Ventrikelsystole auftreten sowie im Rahmen eines so genannten Valsalva-Manövers (Druckerhöhung im rechten Vorhof z. B. beim Niesen, Pressen, Husten).

Dabei können Blutbestandteile im Sinne einer paradoxen Embolie unter Umgehung des „Lungenfilters“ von der rechten auf die linke Herzseite übertreten und nachfolgend über die Aorta in die hirnversorgenden Arterien gelangen. Auf der Grundlage dieser Pathologie erfolgt der PFO-Verschluss zur Sekundärprophylaxe rezidivierender paradoxer Embolien bei Tauchern (Dekompressionskrankheit durch Gasembolie) oder Patienten mit kryptogenem Schlaganfall(Übertritt von Gerinnseln, die sich im venösen Gefäßsystem oder dem PFO-Kanal selbst gebildet haben). Gegenwärtig untersuchen mehrere Studien, ob gewisse Migränepatienten mit PFO, vornehmlich solche mit vorangehender Aura (möglicher Übertritt von Mikrothromben oder vasoaktiven Substanzen), von einem PFO-Verschluss profitieren.

Aktuelle Therapie von ASD / PFO

Die überwiegende Mehrzahl der klinisch relevanten Defekte in der Vorhofscheidewand werden heute mittels katheterinterventioneller Technik verschlossen. Der operative Verschluss unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine erfolgt in der Regel nur noch bei ASDs mit defizitärem Randsaum bzw. bei einem Missverhältnis von Defekt-zu Vorhofseptumgröße, bei denen eine sichere Verankerung eines Verschlussschirmsystems nicht möglich ist. Im letzten Jahrzehnt sind nach Angaben der Herstellerfirmen über 200.000 Patienten weltweit erfolgreich interventionell behandelt worden. Wenngleich der Schirmchenverschluss von Defekten des Vorhofseptums als minimal-invasives Verfahren mehrere Vorteile gegenüber der herzthorax-chirurgischen Operation aufweist, erfordert er gegenwärtig das Einbringen eines permanenten Implantates in das Herz der zumeist jüngeren Patienten. Aktuelle Entwicklungen gehen hin zur katheterinterventionellen Therapie von Vorhofseptumdefekten mittels bioresorbierbarer Verschlusssysteme.

Das Biostar-Verschlusssystem hat kürzlich das CE-Zertifikat und die Zulassung zur klinischen Anwendung in Europa und Kanada erhalten. In den USA hat die Food and Drug Administration (FDA) als Zulassungsbehörde aufgrund der Ergebnisse der BEST-Studie einer Anwendung des Biostar-Septalokkluders im Rahmen einer prospektiven randomisierten Doppelblindstudie zum PFO-Verschluss bei Patienten mit Migräne mit Aura (MIST-II-Studie) zugestimmt. Sofern sich das Konzept des interventionellen Shutverschlusses mittels resorbierbarer Okkludersysteme auch in Zukunft an größeren Patientenkollektiven mit längeren Nachbeobachtungszeiten bewährt, könnte dies ein Paradigmenwechsel in der Behandlung der Patienten bedeuten, weg von einem rein mechanischen Septumdefektverschluss und hin zu einer biologischen Septumreparatur unter Ausnutzung der körpereigenen Heilungsmechanismen.